刊载于《国外医学 流行病学传染病学分册》 2003年 第30卷 第2期

HBeAg阴性的慢性乙型肝炎

济南市传染病医院（250021） 王耀宗 综述

    摘 要：慢性乙型肝炎（CHB）可分为HBeAg阳性的慢性乙型肝炎（e+CHB）和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎（e-CHB）。以往认为e-CHB只是部分地区的少数不典型病例，但随着分子生物学的发展，现已证明e-CHB呈全球性分布，发病率不断增加，不仅在分子病毒学、流行病学、发病机制等方面，而且在自然进程和转归等方面，都和e+CHB有着显著不同，已成为当前CHB的研究热点。本文将近几年文献中有关e-CHB的报道加以复习概述，提供临床医生参考。

    关键词：慢性乙型肝炎；HBeAg阴性；HBV突变株

    80年代初，地中海地区发现部分慢性乙型肝炎病人的血清中HBeAg阴性、抗HBe阳性，1989年确定为HBV的核酸变异引起。随着时间的推移，原本视此型肝炎为不典型或只局限于地中海地区的少数病例，实际上却分布很广，而且发病率逐渐增加。其流行病学、分子病毒学、免疫学和发病机制相当复杂，临床经过和治疗应答等也与典型的e+CHB有显著差别，以致成为全球的研究热点。本文对近期发表的相关文献加以综述，供临床医生参考。

1. 定义
    e-CHB系由HBV野生株的前C或/和基本核心启动子（BCP）等发生突变后使病毒保持复制能力但不能或很少产生HBeAg所致。文献中的名称不一，如“HBeAg阴性/抗HBe阳性” 、“HBeAg阴性/HBV DNA阳性” 、“抗HBe阳性” 、“抗HBe/HBV DNA阳性”以及“前C变异”的CHB等。由于和典型的e+CHB相对应，因此学者们认为e-CHB的命名较为实用[1]，即患者血清中HBsAg持续阳性，HBeAg阴性、抗HBe阳性，HBV DNA以PCR法测定至少间歇性高于105-106拷贝/ml，HCV和HDV标志物阴性，具有活动性肝病（ALT/AST升高、肝活检示慢性肝炎伴有或不伴有肝硬化）或肝硬化的临床证据[2，3]。

2. 流行病学
    e+CHB在自发性或抗病毒治疗引发的HBeAg血清转换后，多数演变为非活动性HBsAg携带状态，即ALT/AST持续正常、血清抗HBe阳性、HBV DNA<105拷贝/ml、肝组织活动性炎症消散[4]。但由于迄今不明的原因，有些病人在血清转换的免疫压力下选择了HBV突变株，后者不能或很少产生HBeAg，虽然抗HBe阳性，但HBV继续其活动性复制并伴有肝脏损害[5]。Hsu等[6]报告283例慢性HBV感染者自发性HBeAg血清转换后，平均随访8.6年，67%保持缓解状态，24%患有 e-CHB，病情继续进展。
    e-CHB最常见于南欧、地中海地区、中东和亚洲，占当地CHB的30-80%；相比北欧和美国，则只占10-40%[7]。与e-CHB相关研究最多的HBV突变株有二：一是发生在翻译水平的前C变异（G1896A），由此产生的终止密码子（TAG）提前中断了HBeAg的合成；二是发生在转录水平调节HBeAg分泌的BCP，即A1762T和G1764A的联合变异，使前C mRNA转录明显减少，导致HBeAg的合成减少[1]。
    e-CHB发病率的地区差异虽与获得HBV感染时的年龄、传播方式、性别及免疫抑制等因素有关，但主要取决于病毒的基因型[8]。基因A型的1858位为C，与1896位的G配对，排斥该位点A的选择变异，因而在基因A型占优势的北欧、北美和非洲部分地区，前C变异较为少见。相反， B、D、E和部分C型HBV的1858位为T，可与1896位A变异配对，使核壳包裹信号的茎攀形成十分稳定的发夹结构。因而非A型特别是D型流行的地中海地区，前C突变株颇为盛行[9]。不过，前C变异特别是BCP变异也存在于北欧和北美。亚洲地区的HBV主要为B、C型，除前C变异外，BCP变异也较常见[10]。如韩国报告基因C型HBeAg阴性的病人中，两种变异株的检出率各达90%左右[11]。中国的e-CHB 38%存在前C终止密码子，42%有BCP变异，12%则为二者共存[2]。
    Funk等[12]收集全球报告的e-CHB并分析与HBV变异的相关性，结果表明e-CHB在地中海地区的平均发病率为33%，亚太地区15%，美国和北欧为14%。前C突变株在全部e-CHB中平均检出率为60%，地中海地区为92%，亚太地区50%，美国和北欧为24%。有关BCP突变株的报告较少，在亚洲的e-CHB中占77%（附表）。

附表            不同地区e-CHB的发病率及HBV突变株（%）

3. 发病机制
    在HBeAg阳性期间，前C突变株或其它HBeAg阴性株即使存在也仅为少数株，野生株占绝对优势。HBeAg具有特殊的耐受原性，它的存在是决定宿主对病毒形成免疫耐受的重要因素。不仅能通过胎盘诱生胎儿的免疫耐受，导致出生后的慢性HBV感染；还能在诱生细胞凋亡下调Th1细胞活性的同时，激活Th2细胞反应，从而降低宿主对HBV的抗病毒应答[2]。
    启动宿主由免疫耐受期转变为免疫清除状态的一些关键因素迄今不明。在免疫耐受期，病毒高度复制但转氨酶正常，不存在肝损伤。一旦对HBV野生株的免疫压力开始形成并持续增强，就会在肝脏炎症发作的同时，加速突变株的选择,并有可能逐渐超过野生株而成为优势株[13]。至于为什么不产生HBeAg的HBV突变株会被选择，并在HBeAg血清转换过程中超出野生株，这可能与HBeAg阴性的突变株具有某些生物学特性，使其不易受到宿主免疫反应的攻击有关。在体液免疫方面，HBeAg清除前数年和清除过程中均可发现抗HBe，该抗体对HBV野生株形成强大的免疫压力。虽然抗HBe对表达HBeAg的肝细胞并无直接细胞毒作用，但它能通过抗体依赖性细胞毒细胞（ADCC）参与肝组织的损伤[2]。在细胞免疫方面，CD4+和CD8+ T细胞都可能参与这一选择过程。已证明HBeAg较HBcAg能更有效地提呈给CD4+ T细胞，而两种抗原具有共同的细胞毒性T细胞（CTL）表型，CTL不可能对二者进行识别。因此，感染野生株的肝细胞由于同时表达HBeAg和HBcAg，就比感染突变株只表达HBcAg的的肝细胞遭受更强的特异性T细胞的免疫应答，亦即感染HBV野生株的肝细胞成为持续性免疫攻击的主要靶细胞，从而导致突变株的逐渐选择[14]。此外，是否某些前C或BCP突变株能增强病毒的复制能力并增加疾病的严重性目前仍在争论[11]。
    决定e-CHB发病的因素尚未阐明。通过流行病学调查和长期随访表明，e-CHB可继HBeAg消失后发病，也可在抗HBe阳转后数年乃至数十年发病。发病的时间虽不同，但均由病毒复制引起。HBV突变株本身对肝细胞并无致病性，肝脏的病理损害与e+CHB一样，系宿主对HBV复制的强力免疫应答所致[15]。肝炎发作过程中，辅助性T细胞对HBcAg的反应和血清抗HBcIgM、肿瘤坏死因子α、白介素-2的水平几乎与重症乙型肝炎相同。CTL等对表达在感染肝细胞膜上HBcAg的反应，导致肝细胞溶解坏死和肝功障碍[14]。细胞因子介导的非溶细胞性免疫清除过程也参与其中，因为大多数病人的HBV DNA开始下降发生在ALT增高之前。Lindh等[16]证明，e-CHB患者的HBV DNA水平、ALT活性和肝脏损害之间密切相关。

4. 临床经过及预后[2]
    e-CHB患者的年龄大多介于40-55岁之间，远高于同一地区的e+CHB者,男性多见，男女之比约为4.6-17：1。感染HBV大多为幼龄期家庭内传播，通常并无急性肝炎发作史。病人的兄弟姐妹中，约40%血清HBsAg和抗HBe阳性。药癖、同性恋以及多次输血者很少发生e-CHB。
    多数病人系在献血筛选或无症状ALT升高者中被检出，少数因明显的肝组织坏死性炎症发作而就诊，有的病人直到出现晚期并发症时才被发现。e-CHB的临床表现大体可分为三种类型：（1）反复发作型，继血清HBV DNA增高后ALT升高，转氨酶可自行恢复，此后的非活动期持续时间不一。（2）疾病持续型，平均ALT水平高于正常3-4倍，没有自发缓解迹象。（3）疾病持续伴有急性恶化[3]。
诊断e-CHB的主要依据为HBsAg阳性者，其HBeAg阴性、抗HBe阳性、ALT/AST持续或间断升高、血清HBV DNA通常>105拷贝/毫升、肝组织除见活动性炎症和纤维化外，以免疫组化和分子杂交法可分别检出HBcAg及HBV DNA[7]。需注意当疾病严重恶化时，血清HBV DNA和/或肝脏HBcAg可能阴性，应连续检查以便证实肝病确由HBV所致。此外，在ALT升高后约80%的病人出现高水平的血清抗HBcIgM，以敏感的定量方法检测抗HBcIgM的滴度变化，可反映HBV复制水平和肝组织损害程度，并有助于和非活动性HBsAg携带状态相鉴别[3]。对于不符合上述诊断标准的HBsAg阳性/HBeAg阴性病人，需考虑其肝脏损害与HBV复制无关，可能为其他并存疾病。
    e-CHB自然进程的前瞻性研究资料很少，且大多来自地中海地区。疾病通常在30-40年的期间内无症状，40%的病人在初诊时已有组织学上证实的进行性肝纤维化。一般说来，远期预后不佳。除6-15%病人显示持续性自发缓解外，大多数因HBV的持续或反复激活使肝病不断恶化，甚至有严重或致命性发作。疾病进展速度各地报告不一，Brunetto等[17]平均随访6年，原为e-CHB的病人45%发展为肝硬化；原有肝硬化者24%进展为终末期并发症。持续病毒复制是疾病进展的关键因素，年长者、高水平病毒血症和脂肪肝为不利因素，而反复的肝炎发作则加速了肝衰竭的进程。希腊报告322例e-CHB，就诊后的4年内，病死率和肝癌的发生率分别为29%和14%，远高于e+CHB患者，在肝癌组织中可发现整合的HBV前C突变株。与地中海地区的结果不同，在HBV基因C型为主的亚洲，BCP突变株与慢性肝病的迅速进展密切相关，且演变为肝癌的危险性明显增加，而前C突变株则多呈非活动性携带状态[18，19]。

5. 治疗
    干扰素α治疗e-CHB的疗效与疗程长短有关。治疗过程中血清ALT和HBV DNA进行性下降，治疗结束时生化和病毒学应答率可达57-90%。但停药后上述效果多数不能维持，平均复发率60%；随访2-4年，疗程4-6月者持续应答率为10-15%，疗程12-24月者为22-30%[17]。加大干扰素剂量未能提高持续应答率，延长疗程或再次治疗比较有效[1]。干扰素α治疗出现早期病毒和生化应答者以及治疗结束时以PCR法不能检出血清HBV DNA者，为持续应答的良好标志。意大利的长期随访研究证明，经干扰素治疗者与未治疗者相比，其疾病改善率分别为14.6%和1.6%，可延缓疾病进展2.5倍[17]。Papatheodoridis等[20]还证明干扰素治疗持续应答者与无应答或未经治疗者比较，病死率（3.5%:12.5%）和肝癌发生率（1.8%:10.5%）均明显降低。对e-CHB长期予以聚乙二醇干扰素或联合核苷类药物的随机临床试验正在进行中。
    以拉米夫定治疗e-CHB12月，治疗结束时74-96%的病人可获得生化和病毒学应答，伴有肝脏坏死性炎症的明显改善，但停药后的复发率可能高于干扰素,且有时病情较重[21]。长期服用拉米夫定，约30-40%的患者在第三年仍保持完全应答。与e+CHB一样，随着用药时间的延长，耐药变异的发生率也随之增高。在治疗的第四年，60%的患者都可检出YMDD变异，治疗前呈高水平病毒血症者，易于发生耐药变异[22]。Hadziyannis等指出，出现YMDD变异后，绝大多数ALT复升的病例，平均其前4（3-24）个月便有血清HBV DNA水平的进行性增高[23]，原有的组织学改善继ALT复升后也不再能继续维持[24]。为此，需用PCR法经常定量检测血清HBV DNA的水平，以便及早发现病毒耐药，及时予以其他治疗如干扰素或新的核苷类药物[25]。意大利最近分析591例HBeAg阴性患者，依病情分为3组，其中CHB331例、肝硬化Child A级184例和C级76例，平均服用拉米夫定24.7月。结果在治疗应答的558例中，198例（35.5%）于平均19.6月后因YMDD变异病毒复现，3组之间无差别。在出现YMDD变异后或因此而停药者中，106例共发生142次重要不良事件，包括ALT>10 ULN、肝癌、肝脏失代偿、肝移植和死亡等，其发生率在CHB为6.3%、Child A级22.8%和C级56.5%。可见原有肝硬化者当发生耐药变异或停药后，较易出现严重的肝脏失代偿[26]。
    以拉米夫定治疗e-CHB所见到的YMDD变异与e+CHB相同，约75%为M204I；少数为M204V，常伴有M180L[22]。体外实验证明，前C突变株的存在，能增加拉米夫定耐药HBV的复制能力[27]。此外，学者们还观察到在拉米夫定治疗过程中，前C突变株和/或BCP突变株短时转变为HBV 野生株的现象，可能与HBV基因组其它部位的变异有关[22，28]。
    拉米夫定治疗e-CHB虽然早期疗效较好，但仍有不少悬而未决的问题，诸如疗程、持续应答的预测因素、疗效判断的指标以及出现YMDD变异后的处理等。将拉米夫定与干扰素联合治疗一年，似能增加治疗结束时的应答率，且防止或推迟发生YMDD变异，但停药后的结果并未改善[29]。已知阿德福韦对HBV拉米夫定耐药株有很好的疗效，如能证实长期用药不仅安全而且也不产生耐药变异，则有望成为维持e-CHB长期处于缓解状态的首选药物[30]。

参 考 文 献
1 Lok ASF, et al. Gastroenterology, 2001; 120(7):1828-1853
2 Hadziyannis SJ, et al. Hepatology, 2001; 34(4):617-624
3 Bonino F, et al. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 2002
4 Lok ASF, et al. Hepatology, 2001; 34(6):1225-1241
5 Hoofnagle JH. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 2002
6 Hsu YS, et al. Hepatology, 2002; 35(6):1522-1527
7 Hadziyannis SJ. J Hepatol, 2002; 36(2):280-282
8 Grandjacques C, et al. J Hepatol, 2000; 33(3):430-439
9 Kreutz C, et al. J Cell Mol Med, 2002; 6(1):113-143
10 Chan HLY, et al. Hepatology, 1999; 29(3):976-984
11 Yoo BC, et al. J Hepatology, 2003; 38(1):98-103
12 Funk ML, et al. J Viral Hepat, 2002; 9(1)52-61
13 Maruyama T, et al. Am J Gastroenterology, 2000; 95(10):2894-2904
14 Milich DR. Gastroenterology, 1999; 116(3):765-768
15 Perrillo RP. Gastroenterology, 2001; 120(4):1009-1022
16 Lindh M, et al. J Viral Hepat, 2000; 7(4):258-267
17 Brunetto MR, et al. J Hepatol, 2002; 36(2):263-270
18 Yotsuyanagi H, et al. J Hepatol, 2002; 37(3):355-363
19 Kao JH, et al. Gastroenterology, 2003; 124(2):327-334
20 Papatheodoridis GV, et al. J Hepatol, 2001; 34(2):306-313
21 Santantonio T, et al. J Hepatol, 2000; 32(2):300-306
22 Lok ASF, et al. Hepatology, 2000; 32(5):1145-1153
23 Hadziyannis SJ, et al. Hepatology, 2000, 32(4):847-851
24 Dienstag JL, et al. Gastroenterology, 2003; 124(1):105-117
25 Nafa S, et al. Hepatology, 2000; 32(5):1078-1088
26 Rizzetto M, et al. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 2002
27 Chen RY, et al. Hepatology, 2003; 37(1):27-35
28 Cho SW, et al. Hepatology, 2000; 32(5):1163-1169
29 Santantonio T, et al. J Hepatol, 2002; 36(6):799-804
30 Hadziyannis SJ, et al. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 2002

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